Clasificación de las apraxias

Apraxias

Clasificación de las apraxias

Los trastornos de las praxias se denominan apraxias y son causados por daño cerebral. Las mismas se pueden definir como la incapacidad para ejecutar actos motores previamente aprendidos, en ausencia de parálisis, trastorno sensorial o ataxia y en presencia de buena comprensión, colaboración y atención del sujeto. 

Son trastornos de la actividad gestual que afectan a los movimientos que persiguen determinado fin y/o a la capacidad para la manipulación de objetos, que no se explica por lesión motora o sensitiva, ni por alteración intelectual. Por lo tanto, se trata de un trastorno en la capacidad de integración sensoriomotora que sólo se presenta en las áreas de asociación cerebrales.

Se clasifican en motoras y espaciales, las cuales a su vez, presentan varios subtipos:

APRAXIAS MOTORAS (1)

Apraxias motoras: Apraxias de las extremidades

Cuando se le pide a un paciente que realice o imite un gesto o acción, necesita primero desarrollar la idea de la secuencia de los movimientos, para luego organizarlos y poder ejecutarlos. El individuo puede presentar errores tanto en la planeación, en la programación y/o en la ejecución de los movimientos. Este tipo de apraxia a su vez, se subdivide en las siguientes:

Apraxias de las extremidades

Bilaterales: se denominan de esta manera, ya que el defecto es observable en ambos hemicuerpos. Se clasifican en:

  • Apraxia ideomotora: se trata de la incapacidad o defecto para llevar a cabo un acto motor previamente aprendido. Afecta la realización de gestos simples, pero está preservada la capacidad para manipular objetos y herramientas. Se ve alterada la ejecución voluntaria de movimientos simples, ejecutados deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan déficits sensitivos o motores ni deterioro cognitivo. Los pacientes también presentan dificultades para aprender actos motores nuevos. Pueden estar causadas por lesiones parietales del hemisferio izquierdo, del área motora suplementaria del lóbulo frontal o del cuerpo calloso.
  • Apraxia de las extremidades superiores: se encuentran alterados los movimientos simples, complejos, con significado y sin significado. La ejecución  de los movimientos puede mejorar un poco por imitación o con la utilización directa del objeto, pero nunca logran una ejecución correcta. Una característica fundamental es que la mayoría de las veces la realización de movimientos se altera cuando los mismos son realizados fuera del contexto natural. En este tipo de apraxia, los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados, deformados; dos o más movimientos forman parte de uno solo y/o aumentan los gestos y las verbalizaciones continuas. 
  • Apraxia de la marcha: se caracteriza por espasticidad, dificultades en la ejecución de movimientos e imposibilidad para caminar, a pesar de que el paciente sea capaz de hacerlo de manera espontánea. El mismo queda como adherido al piso, no puede levantar los pies, aunque puede moverlos cuando está sentado y pueden caminar si se les dan órdenes elementales. Generalmente está causada por lesiones cerebrales graves originadas por demencias, tumores, lesiones frontales o hidrocefalia.
  • Apraxia ideacional: es la incapacidad para manipular objetos y herramientas previamente conocidos por el sujeto, ya que no puede ejecutar una serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin, como consecuencia de la pérdida del plan de acción. Por lo tanto, implica muchas dificultades para realizar una serie de actos que incluyen un plan ideacional y para entender cómo se utilizan los objetos. Son los actos o secuencias motoras complejas los que presentan mayores dificultades para los individuos y se puede observar cuando el acto motor queda incompleto y el paciente detiene el movimiento antes de tiempo, cuando sustituye el movimiento por otro similar o invierte el orden de la secuencia. En cambio,  el movimiento se realiza de manera correcta cuando no es necesario un plan determinado de sucesión de actos simples y por ello, los pacientes que presentan este tipo de apraxia pueden imitar movimientos sencillos, pero no secuencias elaboradas. Es poco frecuente diagnosticar apraxia ideacional independiente de la apraxia ideomotora. Se puede evaluarla  solicitándole al paciente que haga movimientos complejos que incluyan el uso de objetos. Cuando se presenta de forma independiente, tiene mayor gravedad que las apraxias ideomotoras, ya que afectan la manipulación de máquinas, herramientas y la ejecución de movimientos complejos. El sujeto suprime elementos, altera secuencias o utiliza los objetos de manera inadecuada. Este tipo de apraxia se asocia a lesiones parieto-temporales izquierdas.

Unilaterales: se denominan de esta manera, ya que los defectos en la realización del acto motor sólo se observan en el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral. Se clasifican en:

  • Cinética: es una apraxia en la ejecución pura del movimiento y se caracteriza por la imposibilidad de realizar movimientos rápidos y seriados (ej: tocar el piano). Implica entonces, la pérdida de la velocidad y la exactitud del movimiento, aunque se conserve la intención de llevarlo a cabo. Por lo general, se observa en un solo miembro superior, como consecuencia de lesiones frontales promotoras contralaterales. 
  • Simpática: hace referencia al trastorno observado con frecuencia en pacientes con afasia de Broca y con hemiparesia derecha. Se presentan dificultades gestuales de los miembros izquierdos tanto por orden verbal como por imitación. 
  • Callosa: se produce como consecuencia de lesiones en el cuerpo calloso del cerebro y se caracteriza porque la mano izquierda es incapaz de realizar movimientos guiados verbalmente. El paciente si puede manipular correctamente los objetos e imitar movimientos de manera adecuada, sin embargo, no puede describir con movimientos cómo se usa un objeto ni escribir con la mano izquierda. Este tipo de apraxia es uno de los signos del síndrome del cerebro dividido, el cual se caracteriza por una desconexión entre las áreas del lenguaje y el área motora del hemisferio derecho que controla los movimientos de la mano izquierda. 

Apraxias de la cara

APRAXIAS FACIALES

Apraxia bucofacial (oral): es la incapacidad para realizar de manera voluntaria movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, la faringe, la lengua, los labios y las mejillas, aunque se conserven los movimientos automáticos de los mismos. Este tipo de apraxia está asociada con lesiones en el opérculo frontal y parietal y en la ínsula anterior del hemisferio izquierdo. 

Apraxia ocular (u oculomotora): se observa en pacientes que pueden mover los ojos hacia la derecha y a la izquierda como un acto reflejo, pero que no pueden hacerlo por voluntad propia o por orden verbal. Consiste en trastornos notorios en tareas de búsqueda visual y control dirigido de los movimientos de los ojos. Está asociada con lesiones parietales posteriores bilaterales. 

Apraxias axiales

Son aquellas que comprometen los movimientos con el eje del cuerpo y que se pueden diferenciar según el movimiento específico que se encuentre alterado.

Troncopedal: es la incapacidad de realizar movimientos que se relacionan con el eje del cuerpo, como sentarse, pararse de una manera determinada, entre otros. 

Apraxias del lenguaje

Del habla: es un trastorno causado por una alteración en la planeación o programación de los movimientos utilizados para la producción del lenguaje. Se caracteriza por distorsiones en los fonemas, omisiones y sustitución de sonidos. También se ve afectada la velocidad y por ello el lenguaje surge con dificultades. Se la considera como uno de los elementos que subyacen en la afasia de Broca. Lesiones en la ínsula anterior tendrían implicancias en este trastorno, ya que se trata de la estructura crítica en la planeación y organización de los movimientos del habla.

Verbal: se pueden diferenciar dos tipos, la apraxia verbal prerrolándica y la

apraxia verbal retrorrolándica y los errores fonéticos son diferentes en ambas formas. La apraxia verbal prerrolándica, también llamada apraxia del habla, representa una apraxia cinética y se asocia con la afasia de Broca. En cambio, la apraxia verbal posrolándica se vincula a la afasia de conducción.

Apraxias espaciales

Surgen como consecuencia de lesiones en el hemisferio derecho y también son frecuentes en patologías globales difusas, como la enfermedad de Alzheimer.

APRAXIAS ESPACIALES

Construccional: se puede definir como la incapacidad para trasladar de manera adecuada la información visual a la acción que genera alteraciones en las actividades construccionales, de ensamblaje y de dibujo. Es decir, que el paciente presenta dificultades para reproducir dibujos o ensamblar piezas, impidiendo la realización de tareas como maquetas, diseño de planos, construcción con cubos o la copia de un dibujo simple.

Es consecuencia de una desconexión entre los procesos visuales y los cinéticos y suele asociarse con lesiones parietales derechas posteriores. También se observó que muchos pacientes con lesiones frontales derechas presentan defectos construccionales. Por otra parte, también es frecuente que aparezcan defectos construccionales en pacientes con daño cerebral difuso y por ello constituyen uno de los signos más tempranos de la demencia, en particular del Alzheimer. 

Del vestirse: se trata de un trastorno en la habilidad para vestirse, por el cual el paciente presenta dificultades para saber cómo usar la ropa y para relacionar las diferentes prendas con ciertas partes del cuerpo, y por lo tanto es incapaz de vestirse a sí mismo. En casos leves, el paciente puede colocarse la prenda luego de intentarlo por mucho tiempo. Por lo general, forma  parte del síndrome de heminegligencia o de otros cuadros, especialmente demencias y son causadas por lesiones posteriores parieto-occipitales del hemisferio derecho.

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